「サービスにつながる前」を、誰が支えるのか③ ――リンクワーカーの5本柱から考えた「関わる仕事」の分担

要介護認定は出ている。ケアマネジャーも決まった。
それでも、本人がサービスを望まず、なかなか利用につながらない。

その「つながるまでの時間」を、ケアマネジャー一人のシャドーワークにしなくてもよいのではないか。

第1回ではケアマネジャーのシャドーワーク、第2回では認知症伴走型支援事業について考えました。

今回は、スコットランドの「リンクワーカー」と診断後支援の5本柱を手がかりに、この2つをつなげて考えてみます。

サービスが始まる前にも、仕事は始まっている

要介護認定が出て、ケアマネジャーが本人を訪問する。

しかし、

「私は困っていない」
「デイサービスには行かない」
「家には誰も来なくていい」

と言われることがあります。

もちろん、無理にサービスを利用してもらうわけにはいきません。

だからこそ、本人の話を聞く。
何を嫌だと感じているのかを知る。
家族の思いも聞く。
何度か訪問しながら、関係をつくっていく。

サービスはまだ始まっていなくても、「関わる仕事」はすでに始まっています。

ただ、その部分はとても見えにくい。

第1回の記事で考えたのは、まさにこの部分でした。

リンクワーカーの「5本柱」

スコットランドでは、認知症と診断された後の支援にリンクワーカーなどが関わっています。

Alzheimer Scotlandでは、本人の同意のもとで、診断や症状への理解、地域とのつながり、将来について考えることなどを支援しています。

その支援を整理したものが、「診断後支援の5本柱」です。

• ①病気を理解し、症状とうまく付き合うための支援
• ②本人や家族が地域とつながり続けるための支援
• ③当事者同士の出会いや関わりへの支援（ピアサポート）
• ④将来のケアの計画づくり
• ⑤将来の意思決定に向けた支援

この5本柱は、厚生労働省が紹介している資料でも、診断後支援の考え方として取り上げられています。

ここで大切なのは、「どの介護サービスを使うか」だけではなく、本人の暮らしそのものが支援の対象になっているという点です。

病気について理解すること。
地域とのつながりを保つこと。
同じ経験を持つ人とつながること。
これからの暮らしを考えること。
将来のケアについて考えること。

「サービスにつなぐこと」だけではなく、その人の暮らし全体を支える。

そこに、リンクワーカーの大きな役割があるように思います。

「まだつながっていない」は、「何もしていない」ではない

この5本柱を、ケアマネジャーのシャドーワークと重ねて考えてみます。

本人の思いを聞く。
これまでの生活を知る。
家族の気持ちを聞く。
何なら受け入れられそうなのかを探す。
これからの生活について一緒に考える。

ケアマネジャーがサービス利用前に行っていることの中には、5本柱と重なる部分があります。

「まだサービスにつながっていない時間」にも、支援としての意味があります。

「まだデイサービスを利用していない」
「まだ訪問サービスを受け入れてもらえていない」

という結果だけを見ると、何も進んでいないように見えることがあります。

でも、その間にも、関係づくりは進んでいる。

本人のことを知る時間も、次の支援につながる大切な時間なのだと思います。

そこで、認知症伴走型支援事業を重ねてみる

第2回では、認知症伴走型支援事業について考えました。

認知症伴走型支援事業は、認知症対応型グループホームなど地域の既存資源を活用し、本人への生活上の助言や生きがいにつながる支援、家族への継続的な相談・助言などを行う事業です。

厚生労働省の資料では、令和3年度に創設され、令和5年度には全国10か所で実施されていました。

その後も新たに取り組む自治体があり、京都府与謝野町や福岡県直方市などでも実施されています。

リンクワーカーと認知症伴走型支援事業は、もちろん同じ制度ではありません。

それでも、

本人の暮らしを知り、関係を続けながら、必要な支援につないでいく。

この部分には、重なるところがあるように思います。

ケアマネジャーの「1」を「0.5＋0.5」にできないか

そこで、こんな役割分担はできないだろうかと考えました。

要介護認定が出て、ケアマネジャーが本人を訪問する。

そして、

「この方は、サービス利用まで少し時間がかかりそうだ」

と感じた段階で、地域の認知症伴走型支援事業所に相談する。

必要であれば、一緒に関わってもらう。

ケアマネジャーが「1」で抱えている“関わる仕事”を、「0.5＋0.5」のように分担できないだろうか。

もちろん、本当に仕事を半分ずつにするという意味ではありません。

一人で抱え込まず、役割を分けるという意味です。

伴走型支援事業所では、本人の話を聞きながら、

「どんな暮らしを続けたいのか」
「何を大切にしているのか」
「何なら受け入れられそうなのか」

を一緒に考える。

一方でケアマネジャーは、家族との調整や、本人が希望したときに利用できるサービスについて考えておく。

そうすれば、サービス利用までに時間がかかること自体を、一人のケアマネジャーだけの負担にしなくても済むかもしれません。

なお、これは全国一律に決められた役割分担ではありません。

認知症伴走型支援事業を、地域の中でどう生かせるのかを考えた、私なりの案です。

つながったら、役割を渡していく

関わりを続ける中で、

「それなら行ってみてもいい」
「週に1回くらいなら」
「家に来てもらうのはいい」

という本人の言葉が出てくるかもしれません。

そうなれば、今度はケアマネジャーが中心となって介護サービスを調整していく。

そのとき、伴走型支援事業所から、

「この方は、こういうことを大切にされています」
「こういう関わりなら受け入れてもらえました」
「このようなことには興味を持たれています」

と伝えていく。

ずっと一緒に抱えるのではなく、関わりの中で分かったことを、次の支援へ渡していく。

それも一つの「リンク」なのではないかと思います。

「つながるまで」にも、役割と価値を

第1回では、ケアマネジャーのシャドーワークについて考えました。

第2回では、認知症伴走型支援事業について考えました。

そして今回、リンクワーカーの5本柱を重ねて考えてみました。

そこで見えてきたのは、

サービスにつながる前の時間を、誰かの善意やシャドーワークだけにしない。

ということです。

本人の話を聞くこと。

関係をつくること。

本人が大切にしていることを知ること。

これからの暮らしを一緒に考えること。

それらも支援です。

ケアマネジャー一人が抱えるのではなく、地域にある仕組みと役割を分担する。

そして、本人がサービスにつながったら、そこで得られた本人の思いや関係性を次の支援者へ渡していく。

「サービスにつなぐ」だけではなく、「つながるまでを支える」。

その部分にも、きちんと役割と価値を与えることができれば、ケアマネジャーのシャドーワークを少し違う形に変えていけるのではないか。

3回にわたって考えてきて、今はそんなふうに思っています。

参考文献・出典

• Alzheimer Scotland　「Post Diagnostic Support / 5 Pillars Model」
• 厚生労働省　「Q&Aでわかる 診断後の認知症の人とその家族の支援方法」
• 厚生労働省　「伴走型相談支援マニュアル」
• 厚生労働省　「認知症伴走型支援事業」関連資料

しるべ

認知症看護認定看護師

認知症看護認定看護師として、認知症疾患医療センターで認知症に関わっています。 これまで急性期病院での勤務経験があり、ケアマネジャー資格、家族の介護経験もあります。 専門職としてだけでなく、家族として悩んだ経験も含め、日々の関わりの中で感じたことや気づいたことを、自分の言葉で綴っています。 正解を押しつけるのではなく、「こんなこともあるよね」と一緒に考えられる場所にしたいと思っています。